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ホーム > 新着情報一覧 > 手術室内での筋弛緩剤(商品名;ロクロニウム臭化物静注液50mg/5.0ml)の紛失について

手術室内での筋弛緩剤(商品名;ロクロニウム臭化物静注液50mg/5.0ml)の紛失について

 平成30年7月5日(木)16時頃、当院手術室の薬品庫にて保管している筋弛緩剤(商品名;ロクロニウム臭化物静注液50mg/5.0ml)」の本数を看護師が確認したところ、1本不足していることが判明しました。

 

 直ちに院内における使用数・在庫数の照会、帳簿等の調査、関係職員への聴取、手術部内の全てのエリアを確認する一方で、回収できた医療廃棄物・一般ゴミ・洗濯物等の確認も実施しました。調査結果から7月4日(水)16時頃から7月5日(木)16時までの間に不明となっていたことが分かりましたが、現在のところ発見に至ってはおりません。

 

 7月6日(金)の午後に臨時の医療安全管理委員会を開催し、調査状況の内容を確認したところ、部外者により持ち出された可能性は低いことから、誤って廃棄した可能性が高いと考えておりますが、当該薬剤は毒薬であることから7月6日(金)16時30分に鹿児島市保健所と鹿児島中央警察署へ紛失を連絡し、同日19時45分から警察署の現場検証と聞き取り調査を受けました。また、7月10日(火)15時30分に鹿児島市保健所の現場確認及び聞き取り調査を受けております。

 

 今回の事案は毒薬の紛失という重大な事案であることから、関係機関の指導の下で引き続き原因究明に努めると共に、今後の再発防止に向けて、薬品庫からの筋弛緩剤の取出し及び返納における本数管理、並びに薬品庫自体の管理をより一層徹底して厳密に行うよう対策を講じます。

 

 地域並びに関係機関の皆様には多大なご心配をお掛けし、お詫び申し上げます。
 引き続き、今まで以上に厳格な薬剤管理に取り組み、再発防止に努めて参ります。

 

平成30年7月13日

公益社団法人昭和会 今給黎総合病院 

           理事長 今給黎 尚典

           院 長 昇   卓夫


〒892-8502 鹿児島市下竜尾町4番16号



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